中国医疗大势中的挣扎与创新
发布日期:2019-11-01 浏览次数:0
取消药品加成、推出两票制等重拳改革余波未消，2018年中，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局即隆重亮相。成立后，医保局随即大刀阔斧的推进“4+7带量采购”，刀刀见血，我国新一阶段医疗行业的演化方向也越加明晰。而过往中国医疗体系盘根错节的机制依旧深入人心，旧有痼疾和新医改主线之间如何串联形成一波的新的趋势？在政策洪波当中又留给市场多少可能的机遇？这些都是值得我们思考的问题。
然而医疗服务仅仅是整个医疗行业的冰山一角，同时医疗行业的特殊性在于各板块之间细密的关联，牵一发而动全身，单看一个细分领域无异于盲人摸象，往往会做出错误的判断。
在药企、流通企业、非公医疗服务面临压力的当下，压力的另一面又蕴藏着哪些可能的机会呢？机会和压力展示着行业的自身规律，规律背后的动力又来自哪里？
本文中我们希望展现现行医疗体系的几个核心特征，以及未来发展中可能的几条行业大势的主线，并梳理出与之相伴的契机。
我们可以大致把时间分成三个阶段：
1、“1990-2009”的二十年作为******阶段，也是我们现在感受到的医疗体系特征的主要塑形阶段；
2、“2010-2019”十年作为新一轮医改开始探索新方向的过渡阶段，有尝试有反复；
3、“2020---”起，新主线已经明确，各趋势效果将逐步显现，促进形成新的医疗生态。
下文也将分为两个部分来分别谈一谈医疗行业******阶段形成的扭曲和挣扎，第二部分将探讨过渡期开始逐步形成的趋势主线及其如何影响未来。本文主要谈谈医疗行业******阶段。
在展开下文前，首先要说明的是，无论有多少问题，中国医疗取得的成就仍是远大于产生的问题的，但由于篇幅有限我们集中讨论面临的问题。其次，下面的讨论虽然会对各主体的行为有所褒贬，但我们都知道体制内大多数事情是不以个人意志为转移的，我们只谈趋势，不谈善恶对错。
服务方、支付方和产品方
我们把医疗行业分成三个大的主体：以公立医院为主的医疗服务方、以医保为主的支付方、以医药、器械为主的产品方。这也与现在政策上描述的医疗、医药、医保的分类相吻合。政策面思考的事情是医疗行业的主线，政策根据大势做出调整，而造就下一轮的大势。
显然，中国医疗行业不属于一个市场行为占主导的领域，这一点需要有清醒的认识。而政府主导与市场规律两者之间又不是一个完全对立的关系，政策决定了方向，而市场中的供需用来验证其可行性，再将其塑形，是健康或是畸形。
三大主体之间的关系很好的定义了******阶段（1990-2009）医疗行业的******个特征是：服务方强势，支付方弱势，产品方成为服务方的附庸。
先讲支付方：天经地义的，服务方（医院）应该为需求方（广大患者）服务，而患者自身一来缺乏医疗知识，处于信息不对称的地位，二来，患者群体相对分散不具备直接反馈的能力和位置；因此，支付方（医保）从某种程度上来讲是需求方（广大患者）的代言人，一方面需要为患者争取更高质量的服务，另一方面需要去争取更合理更低廉的价格。
产品方（药企）则是是指药品、器械的供应方，也是服务方（医院）提供给患者除了服务外的重要价值部分。中国的情况很明确，过去很长一段时间，医保方主要承担的是一个资金支持方、保障方的角色，在资金支持的角度很好的完成了任务，覆盖了绝大多数各阶层的人口，为人民的安居乐业做出了坚实保障。但在承担“需方代言人”的角色上却基本处于空白，没有对公立提出过多的要求，近年虽然在推行总额预付、大处方监察等工作，但仅能在个别方向上引起公立大佬们的关注，远远谈不上分庭抗礼。
再讲服务方：公立医院则是在过去数十年取得了飞速的发展，好的一面是为中国医疗卫生的建设奠定了坚实的资源基础；不好的一面是规模大幅膨胀，大三甲虹吸大部分资源和患者，而目标扭曲，从上到下建立了自己的圈层与逻辑，基本上是处于缺乏博弈、引导，根据自身需求的自由膨胀的阶段。
这一阶段在食物链顶端的三甲公立取得政府、医学院校、土地财政的支持和广大患者的刚性需求，取得了巨大的资源，如果说有些资源是投资给患者的，其目标也是和自身利益吻合的方向，比如我们常说的“盖大楼、买设备、开科室”，比如好一点的在“******技术、高端治疗”上的追求，但少有在提效控费、客户服务两方面做出巨大投入的。
较后说产品方：政府规定的整体价格偏低，当中的服务价格更是明显偏低。这造成了医疗机构需要依靠“过量”的“药品、材料”来取得医院结余的平衡以及个人收入的增长。表面上看，公立医院与药企是可以共赢的，公立医院推高用量并争取较高的售价，两者都会受益，长期表现出来的现象也基本是这样。
更深层次看，药企在这样的体制内也是被公立医院遏制住的弱势群体，成为了寄生在不合理公立体制上、过度开药现象上的附庸，造成药企大量的精力和金钱都以回扣的形式流入了公立医院体内，也是自身缺少了以造福患者为己任的活力和创新能力，并不利于企业长期的发展。
综上，我们可以看到一个恶性的循环产生在医疗体制内，患者弱势，医保弱势，公立强势，但由于价格的管制，强势的公立走上以药养医、过量开药的路子，越是走下去，公立资源越大，产生的虹吸效应使得整个医疗体系效率越不均衡，越不以效率和性价比为导向，也使得患者越弱势，有时公立竟能以患者要挟医保，医保赔了钱还处于道德洼地，而产品方则傍着公立赚得盆满钵满。
联合体
第二个特征是：以“政府—事业单位编制—医学院校—公立医院—医保 ”为链条的利益联合体。这一以“公方”为主导的利益链条宣示着医疗领域的******资源高地和******壁垒是在公立一方，同时这个壁垒不是靠单一主体建立，而是多主体共同建立起来的。
在政策监管倾斜、相对严苛的准入政策下，在公立整体处于事业单位编制的优厚福利和特有的教研晋升规则下，在医学院校对公立的共赢共存下，在公立医院自身强大的人财物资源下，在医保作为核心支付方对公立的倾斜下，壁垒被高高地竖起，无论是单独一点在支付层面使劲的商保或HMO整合医疗模式，在医生层面使劲的个别出色的医生集团，在医院层面使劲的私立医院，或是在客户层面发力的线上轻问诊，单独看都无法撼动原有的体系，也就不易形成新的生态系统。
也正是因为此，过往医疗行业中发展的比较好的几个板块都是附着在这个体系上的、能带来共同利益的板块，包括：医药企业（在过去赚得盆满钵满，近期受到一些抑制，这个在下文会提到），医疗器械企业（整体上与医院利益是完全一致的，政府单方面对于大型设备的管理治标不治本），医药流通企业（大小的医药流通企业在上述循环中由于是与强势方为伍，可以跟着公立获取利益，目前渠道受到挤压和药企受到挤压有类似的道理，下文也会提到）。
接下来是几个做的比较挣扎的细分板块：比如医疗服务。
以供应链为核心的服务模式：医疗服务当中首先被成功验证的是凤凰医疗（现华润凤凰）：医疗服务+IOT托管+供应链模式，基本的思路还是围绕着供应链在做文章。并不能证明医疗服务自身的模式成功。
综合医院和诊所：接下来，我们再看综合类的医院和诊所，从目标人群的消费能力区分，我们可以按高端医疗、中端医疗、普通医疗来区分。
高端医疗，我们可以看到目标客户为外籍客户及高端人群的和睦家，和睦家北京院区经过了20余年的经营成为了高端医疗在中国成功的典范，但她在外地的几次拓展都不尽如人意，其他一线城市也有定位高端的其他品牌的项目，但某种程度上，目前都不算成功。
这说明高端外籍市场是一块相对分隔的市场，理论上高端可以不与公立竞争，不依靠医保，而做自己的细分市场，和睦家的成功验证了这点。但北京和睦家仅100床的规模，在外籍需求逐步缺乏增长，本地高端人群仍需要公立专家，对国际流程带来的额外价值无法完全兑现的情况下，高端医疗市场空间还有多大，是否能在各地复制更高级的高端国际医院仍未可知。
中端医疗，可以定义为倡导“价值医疗”，面对自费患者，前期以商保支付为主，希望通过“价值医疗、品质服务”来打破公立形成的以药养医的怪圈，并能为病人提供全新的就医体验。理想是美好的，但现实中与中端医院对标的“新公立”（比如在近5年新建的或在建的公立医院分院或主院搬迁项目，或几家大型面向广大医保患者的社会办医疗机构，比如北大国际、清华长庚、树兰医院等）。
“新公立”，已经在地理位置、人才配备，甚至是环境硬件及信息科技方面都远超过一般所谓提供价值医疗的中端医院。在缺乏医保，想要定位更高的中端医疗，实际提供的医疗品质却低于“新公立”的平均水平时，市场竞争力明显不足。同时，通过社会力量举办“新公立”标准的医院是不容易的，需要有大量的医疗资源和当地政府加持，并不是与一两个医疗机构合作就足够的，同时医院的非营利性质也往往是医疗资源支持和政府加持的必要条件。
中端诊所：对于一般定位自费、保险客户的中端诊所则面临如下的几个问题：
******， 没有医保支付；
第二， 在没有公立支持的情况下，医生团队是否能形成从核心专家到主治的团队，同时能够覆盖各核心专科；
第三， 在没有公立医联体和品牌输出下，如何能够获得客户的信任；如何实施上下级的转诊。
第四， 与社区医院相比租金高，人员成本高，没有医保，当如何竞争。
对应这几个问题，中端诊所应该在以下几个方向上取得优势：
******，尽管定位中端客户但支付端仍应该以医保为基础，同时创新增值自费项目，商保在中国短期内都属于餐后甜点，无法支撑连锁诊所。个别高端诊所有生存空间，但市场空间不会大到一个城市能够短时间容纳数家连锁诊所（在高端商区定位高端白领的可以考虑商保和高定价，有一些案例也成功做的很好，需要一定时间的培育，同时一个地区的供给不能过量，不一定能够复制，与高端医院一个道理。）
第二，要有团队，这一点反映了一些连锁诊所在一个地区做的较好，但无法扩展的原因，这里如果要扩展需要医学院校、公立机构、自身组建的培养体系的支持。另一种办法是建立一套能够吸引团队的合伙人机制。
第三，争取能够进入公立医联体的网络体系，会有品牌和专家出诊、上下转诊，多点手术方面的优势。
第四， 为突出自身的便捷性、价值医疗的优势，可以考虑定位在核心商业区或缺少配套医疗的新城区，而不是一般社区。如果是一线CBD地区，如品牌良好，楼上的公司可能会购买该诊所的服务作为员工福利。
为覆盖更大的主流市场，诊所的特点要能够以便捷性取胜，同时要以较低的价格提供高品质的服务。这对于经营者来讲需要非常强大的运营能力以及低成本获取医疗资源的能力，这是很难的，一些区域性具备资源的创业者可以在区域内达到这个标准，但很难跨城市复制。目前诊所创业的大佬们虽多，资源不可谓不丰厚，但盈利的情况并不理想。平均的投资回报率在5%-15%左右，当中也有不少亏损的，很难自身造血复制。
总之，无论中端医院还是中端诊所，由于无法避免和公立的直面竞争，仍受制于“政府—事业单位—医学院校—公立医院—医保”的体制束缚，这使得中端医疗的经营步履维艰。
较后，面对大众的普通类型医院和公立相比基本没有优势，普通诊所基本上都需要能够与公立形成差异化定位，或有自身的特色业务，能形成明确的盈利模式且可以大规模复制的也非常少见。在这里不再赘述。
专科医疗：在医疗服务板块中能够取得较好成绩的一般是在特定专科领域的专科医疗机构，专科上我们可以分成两类，一类专科是消费医疗类的专科，比如口腔、医美、体检、妇产、眼科。一类是专科是刚需类的专科，比如心脏、肿瘤、脑科、儿科、康复。
基本上消费医疗类的都属于天然医疗属性比较小的，因为药占比低，缺少高值耗材，操作治疗时间长，项目当中更多的自费项目等特点，成为对公立医院、医生都不太有利，相对边缘的科室。而对非公机构来讲，正好属于公立实力良莠不齐，医保依赖程度低，眼科、妇产、医美、体检对专家依赖程度也低的消费属性比较强的学科。
在这一类专科中成功的案例中可以看到，他们在供需两端都需要做出卓越的努力才可以成功。机构除了自身具备一定的医疗资源外，由于需求属于需要引导激发的状态（而不完全是刚性、恒定的），因此在市场营销端、运营服务端也需要有强有力的市场措施才能取得成功，比如我们可以看到爱尔眼科在医疗资源、运营市场两端都做得非常扎实，而通策口腔对比其他业内领军连锁口腔而言则在医疗端做的更为扎实。
一般连锁口腔虽然业务量很大甚至超过通策，但长期亏损，虽然人均产出类似，但店面每平米产出低于通策，证明了其医疗端资源不够充足，另外不同地区诊所流量不稳定，整体营销费用占比高则反映了多诊所模式对市场运营的要求远高于口腔医院的模式，二三线城市门店大量亏损也反映了其各地运营能力的不均衡和运营人才的缺乏。因此消费医疗类的专科更适合在医疗端、运营端都有优势的机构来操作。
对于刚需类的专科（肿瘤、脑科、儿科、康复），他们的特点是整体市场供不应求，比如儿科、康复、肿瘤都比较明显，但同时供给资源不易获取，比如是整体市场供给比较缺乏如儿科医生，或者是核心资源都在公立，如肿瘤、脑科等，所以机构做好医疗资源的储备是制胜的关键，主要的盈利逻辑是提供稀缺供给满足刚性的需求，比如三博脑科、武汉亚心等都是在专家资源上非常的突出。同时，刚需类的专科辐射半径都会比较大，由于患者必须要治疗，因此会跨市甚至跨省寻求医治，如果医疗资源过硬，市场一般不是问题。
但由于不是消费升级引导形成的需求，而是自发的，患者的经济水平往往参差不齐，绝大多数根据自身消费能力都倾向于医保的覆盖。
另外刚需类的专科如果实力很强的可以直接2C端来做，但大部分前期还是需要2B端通过大型公立来进行相应转诊。康复这个学科比较特殊，虽然是刚需，但C端客户一般不具备这个知识，很多需要通过B端转借，前期大量资源需要做渠道开发而不是品牌宣传。
未来康复能否被一般消费群体认知，吸引更多的来自于患者的需求对市场发展影响很大，另一方面未来康复的治疗环节能否整合进标准的临床路径，并被医保覆盖，也关系着B端市场的开发节奏。
以上简述了医疗服务类市场参与者是如何受制于过去二十年形成的固化特征： “强势公立—弱势医保—产品附庸”，以及“政府—事业单位—医学院校—公立医院—医保”的影响和束缚的。
互联网医疗
除了医疗服务这个板块相对挣扎外，我们可以看到互联网医疗的发展同样经历了相当的困境。从较初的互联网巨头及几家明星创业公司都期望“颠覆传统医疗”，******解决中国“看病难、看病贵”的问题，到现在大部分生存下来的互联网公司都在积极服务于公立甚至政府、服务于医生专家，而像平安好医生这样能生存下来的B2C远程医疗平台其实是依靠了平安集团内部保险的大量采买，而一些老牌远程医疗B2C企业目前虽然流量很大估值也不低，但仍未有明确的盈利模式。
相比美国而言，中国的互联网医疗发展的阶段非常的初级。中国的互联网医疗仍然停留在以挂号、预约、内部信息化、营销推广这个层面，当中的核心诊疗、慢性病管理、整合医疗（HMO）、医疗大数据等部分虽然都有尝试，但处于尚无盈利模式的阶段。
说到这里我们可能会觉得有点奇怪，中国的互联网一直走在世界的前列，现在这几项技术已经成熟，而且很多项目无论是在消费级应用上还是临床级应用上，都已经有明确的有利于患者治疗同时节约费用的效果，为何互联网医疗领域的进展会大幅慢于其他领域呢？
原因很明确：公立三甲没有动力，项目没有支付方覆盖。
******，在“强势公立—弱势医保—产品附庸”逻辑中，公立机构没有任何动机去尝试能够提高效率、控制费用的措施，采购互联网产品也不会给自身带来更多的利益，反而有时会削弱自身的地位。
第二，在“政府—事业单位编制—医学院校—公立医院—医保 ”的体制压制下，创新项目缺乏医保的支付，当然也没有商保的支付，很多情况下依靠自费。这是很多创新项目的通病，很多创新的设计、技术、医疗在小范围内尝试有效，但由于没有医保覆盖，而商保又很小，因此单独依靠自费是很难获得广大消费者的认可的。
这时候你可能要问，互联网B2C产品在很多时候都是不讲道理的，能通过病毒式传播迅速颠覆原有的行业特点，而是传统行业改而遵循互联网的规则和属性，为什么在互联网医疗B2C无法创造新的行业规则？有以下三方面原因：
******方面原因，的确，在很多行业互联网都成功的颠覆了传统行业，比如阿里京东之于零售，携程之于旅游，滴滴之于打车，大众点评之于餐饮，Airbnb之于民宿。但这些行业一般有两个特点，******是供给过剩，比如零售、旅游、餐饮，第二是如果是供给不足的话，需要能够调动或创造供给，比如滴滴除了能够通过加价调动出租车外，还创造了快车、专车。Airbnb同样组织大家创造了很多的民宿机会。但在医疗领域，专家资源即是供不应求，又是无法调动和创造的。
第二个原因，互联网医疗B2C的业务具备如下自身特点，因此无法实现C端之间的病毒式传播：
1、低频，医疗项目使用频率低。
2、私密性，很多医疗项目不适合与周围人分享；
3、反人性，很多远程慢病管理、健康类项目都需要自我控制，而不是像抖音、头条、游戏会持续传播使用。
4、非刚需，现阶段以远程问诊为核心的B2C项目可以被去医院看病和去药房OTC取药一定程度上替代。
5、不愿付费，由于中国互联网产品免费居多，普遍医疗价格低，且有医保支付，在缺少医保支付的前提下，用户很难付费。
6、粘性差，用户对于B2C项目大部分使用完就走，不会长期停留。
第三个原因，互联网医疗大部分项目属于服务类的项目，而不是互联网圈熟悉的产品类项目，因此需要一定的线上或线下的运营能力，而不只是产品设计，这对B2C的大面积复制也提出了更高的要求。
综合以上三个方面的原因，互联网医疗发展思路如果完全按照互联网思路来走，以远程问诊、慢病管理、可穿戴设备+健康管理为主的B2C互联网医疗项目一直处于传播乏力的境地。如果回到传统医疗的玩法，在里面又面临无法调动医院、医生的动力，也面临没有支付的核心问题。
相比而言，在互联网医疗领域B2B的项目——远程影像、远程问诊、B2B电商、智慧医院、AI+、赋能医生类的项目目前看会相对好些，从壁垒、变现角度都会更好一些，但问题在于这一类项目虽然是服务于医院、医生、医药零售，会给这些机构有赋能，特别是在提升效率、增进服务、控制费用上有所提升，但这些采购缺乏外部大环境的要求和动力，医院和医生做这些采购的自主意愿不强，因此形成大趋势仍尚有难度。
